SÍNDROME CORTICOBASAL CAUSADO POR UNA MUTACIÓN EN EL GEN P.P301L MAPT: PRIMERA FAMILIA EN SUD AMÉRICA

Emilia M. Gatto a,b; Ricardo F. Allegri c,i,j; Gustavo Da Prat b; Patricio Chrem Méndez c David S. Hanna d,e; Michael O. Dorschner d,e; Ezequiel I. Surace f i; Ignacio F. Mata g,h

a Departamento de trastornos del movimiento, Fundación INEBA, Buenos Aires, Argentina. b Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires, Argentina. c Centro de la memoria y el envejecimiento, Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. Raúl Carrea (FLENI), Buenos Aires, Argentina. d Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Washington, Seattle, USA. e Department of Pathology, University of Washington, Seattle, USA f Laboratorio de Biología Molecular, Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. Raúl Carrea (FLENI), Buenos Aires, Argentina g Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle, USA h Department of Neurology University of Washington, Seattle, WA USA i Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Buenos Aires, Argentina j Universidad de la Costa (CUC), Colombia

Introducción y objetivos: La degeneración lobar frontotemporal (DLFT) es un trastorno genético que causa diversos síndromes clínicos entre los que se reconocen la variante conductual de la demencia fronto-temporal (vcDFT), la parálisis supranuclear progresiva (PSP) y el síndrome corticobasal (SCB). La vcDFT asociada a parkinsonismo ocurre como consecuencia de mutaciones en el cromosoma 17 (DFTP-17) en los genes codificantes para la proteína asociada con los microtúbulos tau (MAPT) y de progranulina (PGRN). Numerosas mutaciones se describen asociadas a MAPT, entre ellas P301L es la más prevalente asociada con DFTP-17, presentando diversos fenotipos: a) parkinsonismo agresivo, simétrico y de inicio temprano; b) parkinsonismo tardío asociado a DFT; c) parkinsonismo sugestivo de síndrome de Richardson (PSP) y d) excepcionalmente como SCB. En otro orden debe mencionarse que en ocasiones la DLFT asociada a mutaciones de MAPT puede presentar un fenotipo vcDFT “simil enfermedad de Pick-(EPsimil)” y menos frecuentemente como un SCB.Objetivos: Presentar la primera familia Argentina con ancestros Vascos, con mutación (p.P301L; rs63751273) exón 10 del gen MAPT, fenotipo caracterizado por SCB (probando), vcDFT (hermano) y extensa historia familiar de EP-simil.

Material y Métodos: En una familia con historia de demencia con herencia autosómico-dominante fueron analizados 26 miembros de 6 generaciones de los cuales cinco individuos fueron evaluados neurologicamente, neuropsicologicamente, con neuroimagenes y geneticamente mediante una secuenciación exómica. Resultados: el probando con un SCB y un hermano con DFT presentaron mutación en el exón 10 (p.P301L; rs63751273) del gen MAPT. Se destaca la variabilidad fenotípica intrafamiliar de esta mutacion asociada a DFT y muy raramente a SCB. Conclusiones: Las mutaciones P301L de MAPT no se restringen a una población en particular, y su marcada heterogeneidad fenotípica dificultan su reconocimiento genético.

NEUROFOBIA

Déficit de conocimientos e interés por la neurología en alumnos avanzados de Medicina

Darío Lisei1, Galeno Rojas1-2, Pilar Sánchez de Paz1-2, Gustavo Da Prat1, María Bres Bullrich1, Victoria Aldinio1, Inés Bignone2, Emilia Gatto1.

1- Sanatorio de la Trinidad Mitre. 2- II Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Introducción: El término Neurofobia fue definido en 1994 como el miedo a las neurociencias y la neurología clínica. Publicaciones recientes sobre estudiantes de medicina y médicos con menos de 2 años de graduados encontraron dificultades en la interpretación, toma de decisiones y examen de pacientes neurológicos.

Objetivo: Evaluar los conocimientos adquiridos en neurología luego de cursar materias del ciclo biomédico y materias afines por alumnos avanzados de la carrera de Medicina y compararla con otras materias.

Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal. Se diseñó una encuesta autoadministrada utilizando una escala análoga visual de 0 a 10 para evaluar el grado de conocimiento, didáctica, interés y dificultad acerca de la neurología en alumnos de medicina en diversas materias durante los primeros 5 años. Se realizó test de pearson entre las distintas variables del cuestionario A vs B, prueba de ANOVA y T-Test entre las distintas materias siendo la variable dependiente el grado de conocimiento e interés.

Resultado: Un total de 157 alumnos completaron la encuesta. 94,26% sintió que una mejor enseñanza podría haber influido de manera positiva en su interés por la neurología. Se demostró una correlación negativa entre neurofobia e interés por la misma (r=-0,517 p<0,0001). Cuando se compararon grados extremos de neurofobia (0 y 10) se encontraron diferencias significativas en cuanto al conocimiento en fisiología (8,32+/-1,58; 5,67+/-2,50 p=0,002), medicina A (8,03+/-1,25; 6,50+/- 1,76 p=0,015) y anatomía (7,54+/-1,43; 5,33+/-1,86 p=0,002).

Conclusiones: Existe neurofobia en algunos alumnos, pudiendo vincularse a una percepción de déficit en los conocimientos adquiridos en conceptos vinculados a la neurología durante los primeros años de su carrera. Probablemente la formación durante los primeros años sea crucial sobre el conocimiento en neurociencias de los futuros médicos. Este trabajo destaca la importancia y nuestra responsabilidad como docentes a la hora de poder transmitir correctamente los conocimientos en neurociencias.

ENCEFALITIS AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS ANTI-LG-1 CON UNA MANIFESTACIÓN CLÍNICA SIMILAR A PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA (PSP)

Rojas Galeno1, Gustavo Da Prat1, Darío Lisei1, Gabriel Persi1, María Bres Bullrich1, Victoria Aldinio1, Emilia Gatto1 y Titulaer Maarten2

1 Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires CABA
2 Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Netherlands

INTRODUCCION:
La encefalitis aguda es un cuadro neurológico rápidamente evolutivo con consecuencias devastadoras de no iniciar tratamiento. La EA por anticuerpos anti-LG1 es una entidad recientemente descripta, respondedora a la inmunoterapia.
El cuadro clínico más frecuentemente descripto comprende compromiso límbico, crisis comiciales frecuentes y deterioro cognitivo. Sin embargo, como los episodios comiciales pueden ser atípicos, el déficit cognitivo puede ser un problema dando como resultado un cuadro de demencia rápidamente evolutiva.
El conocimiento creciente sobre las encefalitis asociadas a proteínas sinápticas de la membrana ha cambiado los paradigmas en el diagnóstico y tratamiento de entidades previamente desconocidas o mal diagnosticadas. Por lo antedicho, un amplio espectro clínico se puede presentar incluyendo psicosis, cambios conductuales, movimientos hipermotores y deterioro cognitivo rápidamente evolutivo (DCRE).
Estos síndromes suelen responder a la inmunomodulación con una alta tasa de recuperación, de ser tratados a tiempo y de manera agresiva, de hasta el 80%. En nuestra experiencia, es el primer caso descripto con presentación símil-PSP en Latino América.
OBJETIVO:
Describir un paciente con un cuadro progresivo de 12 meses de evolución sugestivo de PSP, con diagnóstico confirmado de Encefalitis Autoinmune (EA) por anticuerpos anti-leucin rich Glioma Inactivated-1 (LG1).
METODOS
Se describe un paciente de 61 años con DCRE, manifestaciones neuropsiquiátricas, oftalmoplejía supranuclear, inestabilidad postural y parkinsonismo de 12 meses de evolución.
RESULTADOS
En el examen neurológico presentaba disartria, parálisis supranuclear (Fig. 1)en plano vertical y parkinsonismo acinetorígido bilateral. La evaluación cognitiva demostró deterioro con perfil subcortical (Fig. 2).
El laboratorio general no demostró alteraciones. La punción lumbar detectó pleocitosis (10 células) e hiperproteinorraquia (75 mg %). Una evaluación extensa no demostró patología neoplásica. El estudio por RMN (Fig. 3)evidenció moderada atrofia sin un patrón característico, el PET-fluorodopa (Fig. 4) presentó una reducción del metabolismo en ambos núcleos putámenes con predominio posterior.
Dada la rápida progresión se solicitó panel para encefalitis autoinmune en suero y LCR. Se encontró un título de 1:32 (inmunohistoquimica) para los anticuerpos para los canales de potasio voltaje dependiente. A través de estudio por cultivo celular (CBA), se confirmó la presencia de anticuerpos anti-LG1 (suero) (Fig. 5). Se inició terapia inmunomoduladora con metilprednisolona e inmunoglobulina humana, sin mejoría clínica. Por ello, inició Rituximab (Fig. 6)con beneficio moderado en la cognición (Fig. 7) y la escala de UPDRS.
CONCLUSIÓN
Presentamos un caso muy atípico de EA por anticuerpos anti-LG1. Algunos casos pueden desarrollar confusión y deterioro cognitivo en un periodo de meses, lo que sugiere un cuadro de DCRE más que una encefalitis subaguda. Asimismo, los casos atípicos podrían presentarse sin cambio alguno en la RM, discreta pleocitosis en el líquido cefalorraquideo y sin un patrón de electroencefalograma característico.
Hay un interés creciente acerca de los diversos anticuerpos en los casos de DCRE.
El descubrimiento de las EA ha dado como resultado cambios, no solo en los paradigmas diagnósticos y terapéuticos, sino también en la reclasificación de ciertos síndromes previamente clasificados como idiopáticos. Es menester aclarar que un resultado negativo en los estudios por laboratorio del panel de anticuerpos, no descarta la posibilidad de EA.
Una conclusión importante, es que no se debe de retrasar el inicio del tratamiento inmunomodulador a la espera de los estudios bioquímicos, puesto que los mismos suelen demorar varios días a semanas. Asimismo el caso clínico presentado muestra que deberían de considerarse mecanismos inmunomediados en pacientes con DCRE incluyendo cuadros atípicos de PSP símil(Fig. 8). A nuestro entender, es el primer caso publicado en Latino América.

TCI EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. ¿UN NUEVO ENFOQUE DESDE EL ARTE?

Aldinio V., Bres Bullrich M., Lisei D., Sanchez de Paz P., Da Prat G., Parisi V., Rojas G., Persi G., Gatto E.

Introducción:

En la enfermedad de Parkinson (EP), la aparición de productividad artística se ha reportado con el uso de agonistas dopaminérgicos, siendo estos facilitadores de habilidades innatas o considerados como un trastorno del control de los impulsos (TCI). 

El TCI se define como conductas repetitivas y compulsivas que interfieren en las actividades de la vida diaria.   

La dopamina es el neurotransmisor implicado en la motivación y la búsqueda de la recompensa. La actividad dopaminérgica mesolímbica ha sido asociada con impulso creativo, búsqueda de la novedad y la sensibilidad a nuevos estímulos. 

Objetivos:

Describir las características de tres casos de hiperproductividad artística en pacientes con EP y uso de agonistas dopaminérgicos

Materiales y métodos: 

Descripción de casos clínicos. Revisión de la literatura.

Resultados:

Paciente masculino de 58 años, EP de diez años, con pramipexol desarrolla ludopatía. Por evolución tórpida se decide colocación de estimulador cerebral profundo retirado por infección. Inicia ropinirol, concomitantemente desarrolla pasión por la pintura.

Paciente femenina de 53 años, EP de 6 años, con pramipexol presenta hipersexualidad, rota a rotigotina sin respuesta, reinicia pramipexol, desarrolla capacidad para la pintura y bailar salsa.

Paciente femenina de 49 años, EP de 12 años, con pramipexol muestra compras compulsivas, y desarrolla mayor productividad para la pintura, utilizando nuevas técnicas artísticas.  

Conclusiones:

El TCI se relaciona con el inicio de la terapia con agonistas dopaminérgicos, interfiriendo de manera negativa en la calidad de vida de los pacientes, así mismo se ha demostrado asociación con desarrollo de la productividad artística en pacientes predispuestos. 

En nuestro trabajo los pacientes bajo tratamiento con agonistas dopaminérgicos, desarrollaron capacidad por la pintura o incrementaron su habilidad previa, luego de haber tenido un TCI. 

Esto plantea el interrogante de si puede definirse a la hiperproductividad artística como TCI ya que en nuestros pacientes tuvo un efecto beneficioso en su calidad de vida. 

DEPRESIÓN Y PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES CON ACV ISQUÉMICO

Bres Bullrich M., Lisei D.,  Lopez Vicchi M., Aldinio V., Sanchez de Paz P., Da Prat G., Parisi V., Rojas G., Persi G., Gatto E.

Sanatorio de la Trinidad Mitre. CABA

Introducción

Ataque cerebral (ACV) y depresión son las principales causas de discapacidad física y psiquiátrica en el mundo. La prevalencia de depresión en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires es de 20%, mientras la incidencia anual de ACV se estima en 127,9/100.000hab. El vínculo entre ACV y depresión es motivo de estudio. Los hallazgos publicados que vinculan niveles de LDL-C y depresión son contradictorios.

Objetivos

Analizar la presencia de depresión y características del perfil lipídico en pacientes con  ACV.

Materiales y Métodos

Se incluyeron pacientes sin ACV o infarto agudo de miocardio previo, cursando internación por ACV isquémico entre 2012-2016. Se analizaron: edad, sexo, depresión, estrés, perfil lipídico, factores de riesgo cardiovascular (FR) y territorio vascular.

Se evaluó depresión con la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) y estrés crónico con  cuestionario dirigido.

Resultados

De 239 pacientes, 156 fueron estudiados en forma completa. La edad promedio fue 68,9 años, 49,36 % mujeres, el FR más frecuente fue hipertensión arterial (70,51%) y la arteria cerebral media la más afectada (62,58 %). La prevalencia de depresión fue 19,23%. El 46,80% refirió encontrarse bajo estrés. El grupo con depresión presentó una media de LDL de 94,70 +/-44,85mg%, mientras el resto obtuvo una media de 113,21+/-42,15mg%, siendo esta diferencia significativa (p: 0,0351). El grupo bajo estrés presentó una media de HDL de 42,47+/-11,49mg%, mientras el resto obtuvo una media de 39,08+/-12,33mg%, con una diferencia significativa (p: 0,0421). La localización del ACV no se vinculó con la prevalencia de depresión, aunque si fue mayor en aquellos con afectación de múltiples territorios (p: 0, 0101).

Conclusiones

El presente trabajo  apoya el concepto de una relación inversa entre niveles de LDL-C y depresión en pacientes con ACV; hallando además valores discretamente más elevados de HDL-C en pacientes con estrés crónico. Remarcando la necesidad de profundizar el estudio de estas relaciones. 

ESTUDIO DE REGISTRO DE LAS DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS EN UN CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD: HACIA UN DIAGNÓSTICO ADECUADO DE LAS DEMENCIAS AUTOINMUNES EN NUESTRO PAÍS.

 Da Prat G, Galeno R, Lisei D, Persi G, Parisi V, Bres Bullrich M, Gatto E

Servicio de Neurología Sanatorio de la Trinidad Mitre, CABA

Este trabajo ha sido galardonado con el “Premio 53º Congreso Argentino de Neurología”

Resumen

Introducción:

Las demencias rápidamente progresivas (DRP) se manifiestan con deterioro cognitivo agudo/subagudo. Sin demencia, deberían denominarse como deterioro cognitivo rápidamente evolutivo (DCRE). Siendo el mismo, un cuadro multifactorial que presenta un subgrupo de etiologías potencialmente reversibles con tratamiento precoz. Son escasas las publicaciones de series de casos; esta información es necesaria a los fines de organizar los sistemas de salud.

Objetivos

Caracterizar a los pacientes con DCRE en un centro de alta complejidad, describiendo sus causas. Comparar de acuerdo a los datos obtenidos el subgrupo de pacientes con DCRE probablemente autoinmune (DCRE-AI) de los no-autoimunes (DCRE-nAI). Realizar recomendaciones para la práctica clínica basados en los resultados obtenidos.

Métodos

Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal sobre una base de datos de consultas neurológicas realizadas por el servicio de neurología. Se seleccionaron de forma retrospectiva todos los pacientes que cumplieran los criterios para DCRE (1/12/2009-1/06/2016). Se subdividieron los pacientes en: DCRE-nAI y DCRE-AI.

Resultados

Sobre 4545 consultas, 50 pacientes cumplieron criterios de DCRE. El 72% (N=36) eran hombres, edad media 60.66 ± 18.31 años. La mediana del tiempo de inicio de los síntomas fue 8.97 (1- 24.67) meses y del tiempo de diagnóstico de demencia de 7.52 (0.73-22.1) meses. Las etiologías más frecuentes fueron: Neurodegenerativas y Autoinmunes. Se realizó biopsia cerebral en 20% del total de la muestra. Comparando DCRE-AI y DCRE-nAI se vieron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de síntomas psiquiátricos (100% vs 67%, p=0.004), necesidad de neurolépticos al ingreso (56% vs 44% p=0.045) y la edad al diagnóstico (50.50 vs 64.97 años p=0.012). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en otras variables.

Conclusiones

En nuestra muestra las etiologías neurodegenerativas y autoinmunes fueron las más frecuentes. Los criterios diagnósticos para DCRE-AI fueron recientemente publicados, en nuestro estudio la edad de presentación y los síntomas psiquiátricos ayudaron al diagnóstico diferencial.

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A CLINICAL REGISTRY OF RAPIDLY PROGRESSIVE DEMENTIA IN ARGENTINA: TOWARDS A MORE ACCURATE DIAGNOSIS OF AUTOINMUNE DEMENTIAS

Da Prat G, Galeno R, Lisei D, Persi G, Parisi V, Bres Bullrich M, Gatto E

Servicio de Neurología Sanatorio de la Trinidad Mitre, CABA

Introduction:

            Rapidly progressive dementia (RDP) can display acute/subacute cognitive decline. When dementia does not occur, it should be referred as rapidly progressive cognitive impairment (RPCI). Although it has multiple causes, there are potentially reversible etiologies that require prompt treatment. There are few published case series, this information is useful and necessary in order to plan and allocate healthcare resources.  

Objectives:

            Characterize patients with RPCI at our center describing their etiology. According to the results obtained, compare the subgroup of patients with probable autoimmune RPCI (RPCI-AI) from those with no autoimmune etiology (RPCI-nAI). Suggest recommendations for the clinical practice

Materials and Methods:

            An analytical observational cross-sectional study was performed with the information obtained from patients referred to the neurology department. Patients with criteria for RPCI were retrospectively included during 1/12/2009-1/06/2016. Patients were divided in two groups: RPCI-AI and RPCI-nAI. We compared baseline clinical, complementary exams, MRI and

serologic characteristics between groups.

 Results

            50 patients over a total of 4545 meet the RPCI criteria. 72% (N=36) were men, mean age 60.66±18.31. The median for the time of evolution of symptoms was 8.97(1-24.67) months and for the time of diagnosis of dementia/cognitive impairment 7.52(0.73-22.1) months. The most frequent etiologies were: Neurodegenerative and Autoinmune. Brain biopsy was performed in 20% of the total sample. When comparing RPCI-AI and RPCI-nAI statistical significant differences were observed in the presence of psychiatric symptoms (100% vs 67%, p=0.004), requirement of neuroleptics (56% vs 44%, p=0.045) and age (50.50 vs 64.97, p=0.012). There were no statistical differences in the other variables studied.

Conclusions:  

            In our study, neurodegenerative and autoimmune etiologies were more frequent. Recent publications proposed criteria for RPCI-AI, in our sample age of presentation and psyquiatric features helped in the differential diagnosis. 

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ANALISIS DE USO DE PSICOFARMACOS Y MEDICAMENTOS NEUROLOGICOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN UNA POBLACIÓN DE ADULTOS MAYORES.

*Bres Bullrich, M; Parisi, V; Persi, G; Rojas, G; Da Prat de Magalhaes, G; Sanchez de Paz, P; Aldinio, V; Lopez Vicchi, M; Rattagan, L; Gatto, E.

Departamento de Neurología del Sanatorio de La Trinidad Mitre. CABA

   

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El incremento en la expectativa de vida se asocia a mayor morbilidad y mayor consumo de medicamentos. Se considera medicación potencialmente inapropiada (MePI) a aquellos fármacos cuyo riesgo teórico de provocar un efecto adverso supera a su potencial beneficio clínico, especialmente cuando existen alternativas terapéuticas. Se han diseñado diferentes criterios para regularlos, siendo uno de los más difundidos los de Beers.

Se puede definir a la polifarmacia como el consumo simultáneo de 5 o más fármacos diferentes y polifarmacia excesiva al consumo mayor a 10. Ambos escenarios son cada vez más frecuentes en adultos mayores.

Nuestro objetivo es identificar la polifarmacia y los MePI con acción en Sistema Nervioso Central (SNC) en pacientes mayores de 65 años al momento de su internación.
MATERIALES Y METODOS: Estudio observacional de corte transversal, realizado entre octubre/2014 y marzo/2016 en nuestra institución en pacientes mayores de 65 años internados por causa clínica aguda. Registramos al ingreso datos demográficos, motivo de internación y fármacos que consumían aplicando los criterios de Beers 2015 para medicamentos potencialmente inapropiados con acción en SNC. Utilizamos test no paramétricos, prueba de  Chi² y regresión logística. Empleamos paquete estadístico EPI-INFO considerando estadísticamente significativa una p£0,05.

RESULTADOS: Registramos 354 pacientes, edad media 80.5 años, 53% mujeres. El principal  motivo de internación fue la causa infecciosa.  El 48,87% presentaron polifarmacia y el 7,34% polifarmacia excesiva. De los grupos de fármacos con acción en SNC potencialmente

inapropiados, las benzodiacepinas fueron las más frecuentes (38,13%) seguidas de los

antipsicóticos (15,25%).

CONCLUSIONES: Más de la mitad de los pacientes mayores de 65 años presentaban al menos una MePi y casi la mitad de los pacientes presentaban polifarmacia siendo ambos elementos clave en la calidad de la atención médica. La actualización continua y el conocimiento por parte de los profesionales son fundamentales para evitar complicaciones que surgen de ellas.